Что даст казахстанцам обязательное медицинское страхование?

С января 2020 года в Казахстане стартует медицинское обслуживание по системе обязательного социального медицинского страхования. Несмотря на то, что подготовка к введению реформы идет уже не первый год, не каждому до конца ясно, как можно будет получать лечение со следующего года в рамках государственной медицины. Сотрудники филиала Фонда медицинского страхования по Алматы подготовили ответы на самые важные вопросы, касающиеся этой реформы, передаёт inAlmaty.kz.

Самое важное, что нужно понимать, – с 2020 года казахстанцы будут получать медицинские услуги по двум пакетам: гарантированному и страховому.

Гарантированный объём бесплатной медицинской помощи, или коротко ГОБМП, доступен всем гражданам и постоянно проживающим иностранцам, вне зависимости от их статуса в системе страхования.

Что входит в ГОБМП?

«Все, что касается неотложного медицинского вмешательства, скорая помощь, санитарная авиация, наблюдение в динамике ряда хронических заболеваний, стационарная и стационарозамещающая помощь по экстренным показаниям, – уточняет директор филиала НАО «ФСМС» по лматы Тлеухан Абилдаев. – Также по гарантированному объему медпомощи все могут обращаться в поликлинику, проходить диагностику и лечение социально значимых заболеваний. Медицинская реабилитация в ГОБМП есть для больных туберкулезом, а паллиативная помощь – для всех, кому она требуется».

То же правило распространяется и на основные хронические неинфекционные и острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих.

ГОБМП будет предоставляться бесплатно, потому этот стандарт и называется гарантированным.

Второй пакет – пакет обязательного социального медицинского страхования (ОСМС).

ОСМС покроет услуги диагностики, в том числе дорогостоящей, также будет предоставляться стационарозамещающая помощь, плановая стационарная помощь при болезнях, лечение которых не входит в пакет ГОБМП.

«Сегодня 40% затрат на медицину в Казахстане – это то, что жители платят из собственного кармана. Покупка лекарств, посещение специалистов – иногда такие расходы съедают значительную часть семейного бюджета. ОСМС же позволит за небольшую плату в виде взносов и отчислений получать обширный перечень медицинских услуг», – комментируют в НАО «ФСМС».

Каков размер взносов и отчислений?

В 2019 году отчисления на обязательное социальное медицинское страхование за счет собственных средств продолжают делать работодатели – в размере 1,5% от дохода работников.

Индивидуальные предприниматели в 2019 году освобождены от уплаты взносов за себя как за ИП, но продолжают оплачивать отчисления как работодатели за своих наёмных работников, если они у них есть.

Кроме того, приняты нововведения, согласно которым с января 2019 года введен единый совокупный платёж (ЕСП). ЕСП, помимо других видов социальных платежей, также включает в себя оплату за ОСМС, что позволит его плательщикам участвовать в системе обязательного социального медицинского страхования. Платёж распространяется на физические лица, осуществляющие деятельность с целью получения заработка, которые не использует труд наёмных работников, выполняют работы или оказывают услуги физическим лицам. Платёж составляет 1 МРП в городах республиканского значения и 0,5 МРП в других населённых пунктах (села, районы и др.). То есть для Алматы – 2 525 тенге.

Все остальные категории начнут уплачивать взносы за обязательное медицинское страхование с 2020 года.

В частности, взносы работников начнут удерживаться в размере 1% от дохода. При этом продолжатся и отчисления от работодателей – уже в размере 2%.

Лица, работающие по договорам гражданско-правого характера, будут также платить 1% от начисленного дохода в 2020 году.

Индивидуальные предприниматели за себя будут платить 5% от 1,4 минимальных заработных плат.

Самостоятельные плательщики – 5% от 1 минимальной заработной платы.

А государство с 2020 года уплачивает взносы за 15 льготных категорий населения. Объектом исчисления взносов государства является среднемесячная заработная плата, предшествующая двум годам текущего финансового года, определяемая уполномоченным органом в области государственной статистики.

Возьмём прогнозные данные на 2020 год, согласно которым размер МЗП в 2020 году составит 42 500 тенге. Важно знать МЗП, так как существует лимит по выплатам за ОСМС – 10 МЗП. То есть даже если ваш доход превышает этот показатель, в расчёт будет все равно браться не более 10 МЗП. Получается:

– максимальная сумма отчисления работодателя за работника – 8 500 тенге в месяц (если доход сотрудника в месяц составляет 425 000 тенге и выше);

– максимальная сумма взноса работника за себя (из зарплаты) – 4 250 тенге в месяц (опять же если доход в месяц составляет 425 000 тенге и выше);

– ежемесячный взнос за ИП – 2 975 тенге (фиксированный – 5% от 1,4 МЗП);

– ежемесячный взнос самостоятельно плательщика – 2 125 тенге (тоже фиксированный – 5% от 1 МЗП).

Все поступившие за ОСМС средства хранятся в Национальном банке. Между Фондом и Нацбанком заключен договор доверительного управления. В последующем все средства будут направлены на оплату услуг, оказываемых в рамках ОСМС.

Деньги, собранные на ОСМС, сейчас не расходуются: законом запрещено использовать собранные деньги на что-либо, кроме оплаты оказанных населению медицинских услуг и только в рамках пакета ОСМС. По прогнозу, к началу 2020 года сумма поступлений за ОСМС составит около 240 млрд тенге. Но это не вся сумма, так как с начала 2020 года за 15 льготных категорий граждан взносы начнет платить государство, а это – поступления почти за 11 млн человек.

Для обеспечения финансовой устойчивости закуп медицинских услуг будет осуществляться строго в пределах прогнозируемых поступлений. Страховая медицина определяет чёткие пределы обязательств государства, предполагает повышение эффективности медицинской помощи и гарантирует полный охват населения базовым объемом медицинской помощи.

Какие услуги войдут в ОСМС?

1. Консультативно-диагностическая помощь в рамках ОСМС включает:

– профилактический специализированный осмотр здоровых взрослых и детей до 18 лет – один раз в год;

– стоматологические услуги (для детей до 18 лет, инвалидов, пенсионеров, многодетных матерей);

– прием, консультации и процедуры у узких специалистов;

– наблюдение у узких специалистов пациентов с хроническими

заболеваниями, не подлежащими динамическому наблюдению;

– лабораторную диагностику, в том числе дорогостоящие услуги;

2. Стационарозамещающая помощь застрахованным предоставляется за исключением случаев лечения заболеваний в рамках гарантированного объема медпомощи. Это лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его осложнений (за исключением эстетических пластических операций), организация стационара на дому при острых состояниях и обострениях хронических заболеваний лицам с ограниченной подвижностью, консультации узких специалистов, диагностические услуги, в том числе дорогостоящие.

3. Плановая стационарная помощь застрахованным предоставляется за исключением случаев лечения заболеваний в рамках гарантированного объема бесплатной медпомощи и включает:

– консультацию узких специалистов;

– диагностические услуги, в том числе лабораторную диагностику;

– лечение заболевания, послужившего причиной госпитализации и его

осложнений (за исключением эстетических пластических операций);

– обеспечение кровью и ее компонентами;

– высокотехнологичные медуслуги;

– медицинскую реабилитацию и восстановительное лечение

– лечебное питание.

4. Медицинская реабилитация позднего этапа для застрахованных предоставляется в специализированных центрах/отделениях реабилитации, а медицинская реабилитация для детей и инвалидов – в амбулаторных условиях.

5. Амбулаторное лекарственное обеспечение по заболеваниям сверх ГОБМП будет осуществляться за счет ОСМС. Сюда включено:

– лечение при острых заболеваниях для взрослых (7 групп заболеваний);

– замещение стационарного лечения амбулаторным с применением

лекарственных средств;

– лечение заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне

поликлиник (12 групп заболеваний);

– лечение заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне

консультативно-диагностической помощи (21 группа заболеваний);

– переход к международным стандартам лекарственного обеспечения на

амбулаторном уровне.

Напомним, в целях апробации системы медицинского страхования до полноценного старта с 1 января 2020 года в Карагандинской области 1 сентября состоялся запуск системы в пилотном режиме.